特殊药品治疗备案申请表,靶向药特药审批流程

忻州市特殊药品申请表 2024-01-07 09:49 597 墨鱼

忻州市特殊药品申请表

特殊药品治疗备案申请表,靶向药特药审批流程

?ω? 特殊用药申请表下载积分：2000 内容提示：临床特殊用药申请姓名：性别：年龄：岁住院科室：住院号：基本情况：申请特殊用药种类：用药理由：申请医师：科主基本医疗保险参保人员特治特药备案表姓名社会保障号码姓名社会保障号码(身份证号码)联系电话疾病诊断□康复项目/□延长康复项目：运动疗法(包括全身肌力训练、

先填写《宝鸡市基本医疗保险特殊药品治疗(备案)申请表》同时提供相关病历资料(病理诊断、基因检测及特药限定范围的必要检查项目、影像报告、病历、诊断书、出福建省基本医疗保险门诊特殊用药备案表姓名性别年龄社会保障号联系电话定点医疗机构就诊科室临床诊断申请药品名称病情摘要：申请药品既往用药史：用药方案及时间：

国家药品监督管理局是根据党的十九届三中全会审议通过的《中共中央关于深化党和国家机构改革的决定》、《深化党和国家机构改革方案》和第十三届全国人民代表大会第一次会议批准的《国务院机构改革我校省级医疗保险参保人员患有恶性肿瘤等疾病，符合使用相关肿瘤、部分高值特药治疗的参保人员。二、申请与购药流程(一)申请流程在特定医院医保办领取省级医疗保险特殊药品治疗(

在特定医院医保办领取省级医疗保险特殊药品治疗(备案/计划)申请表(以下简称申请表),向特定医院提交有关病历资料，办理特药资格认定备案手续。首先需要是否确认本表由特药责任医师、治疗医师及特药定点医疗机构医保办按要求填写，报市社会保险管理中心备案；3.用药方案应说明特药基本信息、每日用量、单疗程用量及疗程数量；4.备案登记需

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